北京市医保新规：参保人员持社保卡在定点药店实时结算外配处方药品费用

北京医疗保险[2018]第40号

每个地区，经济和技术发展区的人员，劳工和社会保障局的人力资源和社会保障局，均指定为零售药店，指定的医疗机构，雇主和街道（城镇）社会保障办公室：

为了进一步提高基本医疗保险管理服务的水平，并促进被保险人与北京社会保障卡（以下称为“社会保险卡”）实时解决定期药物的成本（以下是“社会保障卡”）

1。被保险人握着卡以实时解决特定药品的费用

（i）上传指定医疗机构的外部处方信息

当被保险人士带他们的社会保障卡在指定的医疗机构寻求医疗时，医生应重复地签署指定医疗机构为被保险人签署的外部处方，并在指定医疗机构的外部处方中签名。指定的医疗机构必须将外部处方信息上传到医疗保险信息系统（以下简称为“医疗保险系统”）。

（ii）指定药房的定居

指定的药房应保持医疗保险专用网络的持续状态，以确保被保险人使用社会保险卡实时解决定时药物的费用。

1。当被保险人采用外部处方以在指定药房购买药物时，他们应该主动提出其社会保障卡。

2。连接医疗保险专用网络时，指定的药房必须下载指定医疗机构上传的外部处方信息。如果它与外部处方信息一致，请根据外部处方信息分配药物，并使用社会保险卡解决被保险人的药物成本。医疗保险基金应支付的费用应由被保险人以现金支付。同时，应向被保险人发出费用发票和费用清单（有关详细信息，请参见附录1）。如果下载的电子信息与外部处方不一致，则指定的药房应通过指定的医疗机构验证外部处方的真实性。

3。指定的药房完成分配后，应保留外部分配处方。如果指定的药房无法用一种外部处方完成所有药物，则应清楚地通知被保险人。如果被保险人要求继续分配药物，则指定药房将在分配药物后保留外部处方。

（iii）费用上传和声明

指定的药房应有一个专门的人负责在仓库中上传和审查数据。在结算完成后的48小时内，将通过医疗保险专用网络将毒品费的详细结算数据上传到医疗保险系统。

对于库存输入的成功数据，指定的药房可以打印“北京医疗保险外部处方购买费详细列表”（有关详细信息，请参见附录2），并向指定的药房收费密封件（或官方密封件）标记。纸质材料必须在结算之日起的7个工作日内提交给该地区的医疗保险局（以下称为“管理机构”）。如果未在截止日期内发表声明，则责任应由指定药房承担。

（iv）费用审查，和解和付款

1。接收申请材料

该机构应有一个专门的人来接收“北京基本医疗保险外部处方购买费的详细清单，以处方和购买费”由指定药房在其管辖范围内提交（有关详细信息，请参见附录2）。处理机构必须检查声明的纸质数据是否与医疗保险系统中的数据一致。如果不一致，则应退还纸质材料。

2。审查药物成本

该机构应设立一个专门的人，负责指定药房的申请费用初步审查，审查和外部审查，并根据医疗保险的相关规定进行审查，并打印“北京医疗保险费用审查表”（请参阅​​附录7、8和9）。对于有关药物成本的问题，您应该及时与指定药房进行沟通，那些不符合法规的人将被拒绝付款。需要进一步验证的毒品成本将首先支付，外部审计师将被发送进行验证。验证后，那些不符合要求的人将被恢复。

3.和解和支付毒品费用

该机构应设立一个专门的人，以负责指定药房中的和解和支付药品费用，并为指定的药房提供“北京医疗保险药房收款付款详细列表”和“北京医疗保险费用申请书”（ and and ）详细列出详细列表”，并打印“北京医疗保险”的详细信息（请参阅“北京大学”（Seac），请参阅“北京医疗保险”（Seacs ）。社会保险基金管理中心。

2。被保险人手动偿还外部处方药的费用

（1）在被保险人未签发社会保险卡之后，或在申请（更改）的社会保障卡补充（更改）之后，已签发社会保障卡（损坏），在去了一家指定的医疗机构进行医疗机构后，由医疗机构指定的医疗机构在指定的医疗机构中签名，并在均由医生签名，并指定盖章，并将其指定为均由医生签署。指定的医疗机构。当被保险人将外部处方带到指定药房购买药物时，指定的药房将根据外部处方的药物信息分配药物，并将被保险人的药房和指定的药房全现金全额解决，并为被保险人提供费用和药品清单。

（2）当下载外部处方信息不成功时，被保险人和指定药房的现金应全额解决。根据指定的药房根据外部处方的药物信息进行分配后，两个外部处方的标记为“未选择的外部处方信息下载”，并用指定的药房充电密封件（或官方密封件）和充电发票和一份药物清单，并向被保险人发出。

（iii）指定的药房以全现金解决药品费用后，应保留外部处方供参考。如果指定的药房无法用一种外部处方完成所有药物，则应清楚地通知被保险人。如果被保险人要求继续分配药物，则指定药房将在分配药物后保留外部处方。

（4）如果被保险人采用外部处方在指定的药房购买药物并遵守医疗保险的相关法规，则被保险人应将相关文件提交给部门或社会保障公司（以下称为“社会保障办公室”），以及与区域医疗保险业务的单位或社会保障办公室（有关单位或社会保障办公室）的总和（请参阅附录3）。

3。本通知未涵盖的其他事项应按照北京基本医疗保险的相关规定实施。

4。该通知应从2018年7月23日实施。

附录：

1。指定药房提供的材料给持有社会保险卡以解决特定费用的被保险人

2。指定药房提供的材料在向机构报告外部处方费用时

3.雇主或社会保障局提供的材料在向机构报告外部处方费用时

4.审查和清除特定费用后，该机构提供的材料

北京医疗保险事务管理中心

2018年7月17日

（该文档被主动披露）