友邦人寿儿童重疾险理赔遭关注！暴发性心肌炎为何无法获赔？

南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道

最近，友邦人寿公司因涉及“儿童暴发性心肌炎”的理赔案件，引起了公众对于重大疾病保险理赔问题的广泛关注。

根据公开资料，2022年，张女士为其女儿，一位未成年人，购买了由友邦人寿提供的一项重大疾病保险。该保险合同规定的保障金额为50万元，而每年的保费则是4632元。然而，到了2025年2月，张女士的女儿不幸患上了由流感引发的并发症，并被确诊为暴发性心肌炎。令人遗憾的是，在短短3个小时内，病情急剧恶化，最终导致了她的不幸去世。五日之后，张女士向保险公司提交了索赔请求，然而，友邦方面回应称，由于她的病情未达到严重心肌炎的理赔标准，因此不能依照重大疾病保险的规定进行赔偿。

依据保险合同的相关规定，对于“严重心肌炎”的赔偿，必须同时满足以下三个要求：首先，心脏功能衰竭的程度需达到纽约心脏病学会所划分的心功能分级Ⅳ级，或者左心室射血分数必须小于30%；其次，疾病状态需持续超过180天；最后，患者必须永久性地失去进行体力活动的功能。

患儿从确诊到离世仅短短3小时，故无法达到“180天持续期”及“永久性功能损伤”等赔付条件。因此，友邦人寿判定其不符合重大疾病保险的赔付规定，只能按照合同规定退还已交的三年保费，总额为1.38万元。

张女士对拒赔决定表示不悦，遂聘请律师介入并公布事件详情，此举引发了社会各阶层对重大疾病保险条款合理性的广泛争论。友邦人寿在与张女士协商后，决定按照重大疾病保险的保额，全额支付赔偿金五十万元。但此事件亦引发了关于保险理赔究竟难在何处、重大疾病保险条款是否设置得恰当等一系列问题的讨论。

这一事件凸显了重大疾病保险条款与医疗实际之间可能存在的分歧，但这并不代表整个行业的全貌。据大童保险服务近期发布的《2024年度好赔服务报告》揭示，重大疾病保险的赔付金额在理赔总费用中占据了58.50%的比重，位居首位。这一比例与多家保险公司的理赔年度报告数据相一致，普遍表明重大疾病保险的赔付金额普遍超过了保险公司理赔总费用的半数。这不仅凸显了重大疾病保险在保险领域中的关键作用，同时也提醒广大消费者需更加关注重大疾病保险的选购。

保险理赔到底难不难？

从消费者视角来看，许多人都似乎觉得“投保过程简单，但理赔却颇为复杂”，“保险理赔中只有两种情况是不会得到赔偿的：这个不赔，那个也不赔”。

中国消协的统计资料亦表明，2024年保险服务领域所收到的投诉案件有4300起，这一数字较上年同期有所下降，降幅约为7.4%。由中国电子商会运营的消费服务保障平台——消费保平台发布的《保险行业投诉分析报告》指出，2024年保险行业的投诉总量激增至7903起，同比增长率高达210.65%。

但从保险企业角度看，似乎并不存在“理赔难”问题。

国家金融监督管理总局发布的数据表明，在2024年，我国保险行业在原保险赔付方面的支出达到了2.3万亿元人民币，这一数字较上年同期增长了19.4%，增幅明显超过了原保险保费收入同期5.7%的增速。具体来看，人身险公司的原保险赔付支出约为1.15万亿元，若以可比口径计算，其同比增长率达到了39.4%。

今年开春，包括中国人寿、平安人寿、新华保险在内的五十余家寿险企业公布了各自的2024年度理赔情况。这些已公布年度理赔服务报告的50家保险公司，其年度理赔金额总计达到了2307亿元，理赔案件总数超过9700万件。在获赔率和理赔时效上，纳入统计的保险公司平均获赔率达到了98.97%，绝大多数企业的获赔率保持在99%以上这一较高水平。值得关注的是，人工智能技术的深入运用，使得理赔服务在数字化转型的道路上取得了显著成果。在公布赔付时效的42家人身险公司中，大多数公司的理赔速度都保持在2天以内，小额案件甚至实现了“秒赔”。例如，中国人寿的整体赔付时效已经缩短至0.34天，平安人寿最快一笔赔付仅需10秒钟，而泰康人寿最快一笔赔付仅需1秒钟。

近期，公布了2024年度的十大理赔案例。在过去的一年里，中国人寿寿险公司共处理了近2500万起赔付案件，支付的总金额超过了600亿元。在这十大理赔案例中，最高的赔付金额达到了4083万元，平均每件案件的赔付金额超过了1800万元。这些案例涉及了恶性肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及意外事故等多种重大风险类型。

新华保险在2024年度的理赔服务年度报告中指出，该年度新华保险的日均赔付金额达到了4155万元，日均赔付人次为1.31万，同时豁免了9亿元的保费，以及1.63万张保单，这些保单持有人无需缴费即可继续享有保障。具体来看，重疾理赔案件数量为7.36万件，赔付金额高达58.16亿元，这一数额占总赔付金额的49.52%，而重疾赔付的最高金额更是达到了350万元。

从赔付结构分析，披露详细险种数据的保险公司报告表明，重疾险仍是保险公司赔付的主要部分，其赔付金额与医疗险基本相当，共同构成了主要的赔付支出；而寿险（包括身故、残疾等情况）的赔付金额相对较少。此外，还观察到少儿理赔数量明显增多、肿瘤患者存活率逐年提升的态势。

值得注意的是，在众多理赔案例中，重疾险的理赔主要集中在恶性肿瘤，例如乳腺癌、甲状腺癌以及胰腺恶性肿瘤等；尽管心脑血管疾病在出险后也产生了不少高额理赔，但据21世纪经济报道记者整理，多数公开案例的出险原因实际上是身故，而非重疾。此外，出险者通常所投保的是带有较高身故责任的保险产品，如两全保险和终身寿险。

业内人士在接受21世纪经济报道记者采访时指出，在重疾险范畴内，相较于恶性肿瘤确诊即可获得赔偿的优势，心脑血管疾病要达到重疾赔付的标准则显得更为严格。例如，严重脑中风后遗症需满足“功能障碍持续180天”的条件，而暴发性心肌炎、急性脑出血等疾病可能在短短数小时内导致患者死亡，使得患者无法满足关于生存期的要求。

消费者为何总是感觉“理赔难”？

多种因素交织，尽管人身保险企业公布的赔付比例极高，几乎达到百分之九十九，但仍有众多消费者抱怨“理赔难”。上海对外经贸大学保险系负责人郭振华指出，对于那些有过索赔经历的少数消费者来说，保险条款设计存在缺陷、索赔所需材料不易准备、理赔程序复杂、该赔付的未赔付或赔付不足，这些都是消费者认为“理赔难”的几个主要原因。

众多消费者在缺乏索赔历史的情况下：首先，他们对保险理赔困难的认知主要源自于媒体信息的个人主观解读以及产品特性的感知，而非基于个人索赔经验的直接体验；其次，由于媒体报道的偏差以及寿险产品低出险概率和长保险期限的特点，这种认知很容易导致“理赔难”或“投保容易理赔难”的错误判断。具体来看，首先，偏差的报道和信息传播使得人们对“理赔难”问题有了过高的估计；其次，保险产品所承保的风险出险概率越低，个人消费者感受到的“理赔难”问题就越加严重；再者，保险产品的保险期限越长，个人消费者对“理赔难”的感知也就越加深刻。

新华保险客户服务部消费者权益保护处处长彭杰指出，消费者觉得理赔困难，这在很大程度上是因为理赔事件发生概率较低，只有符合保险责任才能得到赔偿。这一情况往往会导致消费者对理赔结果感到不满意。此外，公众在新闻媒体上所看到的往往是那些未能获赔的案例，而真正获得赔偿的消费者很少通过媒体进行信息发布，这也进一步加剧了人们对保险理赔困难的负面印象。

泰康人寿大健康运营部门的相关负责人在接受21世纪经济报道记者采访时指出，人身保险实质上是一种社会补偿体系，同时也是一种对未来可能出现的风险进行管理的手段。由于人身保险的产品特性、保险责任的复杂性，以及客户对保险知识和产品了解程度的差异，导致信息存在不对称，进而使得人们对保险责任和理赔范围的理解存在一定的偏差。然而，近年来，伴随着经济社会的进步与金融知识的普及，大众对保险的识知与理解持续增强，此类信息差距亦逐渐减小。

为更有效保障投保者的合法权益，行业与监管机构近年来不断强化消费者权益保护措施。2024年11月，中国保险行业协会正式颁布了《人身保险理赔服务规范》，这标志着我国保险行业在人身险理赔服务领域首次建立起全国性的行业自律标准。金融监管总局颁布的《保险公司监管评级办法》自2025年3月1日起正式生效，其中亦将消费者权益保护纳入监管评级的考量范畴，并且该保护要素的比重至少为5%。

对于涉及广泛医学知识的重疾险产品，我国金融领域的智库专家余丰慧研究员提出，投保者在购买前务必详尽审阅合同内容，同时积极向销售人员咨询有关保险覆盖范围、免责条件等核心细节。除此之外，可以咨询第三方专家的看法。若遭遇理赔被拒，首要任务是和保险公司进行沟通，阐述具体状况。若情况紧急，可以借助法律手段，比如申请民事调解或直接提起诉讼。在此过程中，务必妥善保管所有相关文件及沟通记录，以便在争议解决时作为依据。